患者徐**，69岁。

陈生：这个病人的心率最慢的时候只有每分钟30多次，所以他的心衰很厉害。

姚梅龄：他今年多大岁数啊？

王刚：69岁。

陈生：我来查一下他的检查单。

姚梅龄：他的心率慢你们考虑的是湿？是瘀？

陈生：他原本心率不慢的，是昨天突然一下子慢的，当时胸闷怀疑心梗，但检查都看不到心梗的表现，请了很多西医专家讨论了很久，才考虑重症是病毒侵犯了心肌导致的病毒性心肌炎，刚开始好好的，我在轻症病房看过他一次，看的时候没有不舒服，就是闷闷不乐，我一出病房他突然就发作胸闷心慌，我认为按中医讲是邪陷心包。

姚梅龄：年龄69岁，不算小，既往身体素质还算好吗？

陈生：还可以的。

姚梅龄：那么他那时的胸闷，伴随咳嗽明显吗？

陈生：咳嗽不明显。

姚梅龄：他心率慢时，脉搏弱还是不弱？你摸过吗？

陈生：他一开始没有心率慢，是昨天突然出现的，发作的时候也没有摸脉。

王刚：姚老，他现在的脉象是这样的，左手的寸脉是浮滑的，关脉有点弦滑、偏大有力的，寸关都是偏实的脉，左手的尺脉偏沉、也有点弦。

陈生：他皮肤这么黄是怎么回事啊？

王刚：估计肝功不好，我回头查一下他的肝功。但是镜头上这么黄，实际上人没有这么黄。

李晓良：查了检查单，患者是有黄疸的，昨天总胆红素99。

姚梅龄：哦！间接胆红素高还是直接胆红素高？

陈生：直接胆红素高，今天黄疸指数到101了，肝功能倒不高，还没有达到两倍。

姚梅龄：C反应蛋白也高，肌酸激酶、同工酶高一点，这个病人没有查CK吗？

何秉儒：有，CK不高。

姚梅龄：陈主任，那您记得他初期症状有哪些吗？

陈生：没什么特别，刚开始发烧，干咳，就像普通的感冒一样，而胸闷是后发的。

姚梅龄：哦，初期只是偶有胸闷、气促。

陈生：是的，而且他本身有高血压病史。

姚梅龄：王刚医生的意思是患者自己忧郁很重，加上这样突然发病，就有点像从焦膜陷入。

何秉儒：嗯！从少阳焦膜陷到厥阴心包。

王刚：姚老，这个皮肤黄的病人，右手的脉也是比较滑，关脉比较滑和实的，他两个关脉都是偏滑偏大偏有力的，右手的尺脉也是比较偏沉，这个病人还是肾阳气偏虚了，右寸不浮，只有左寸浮。

姚梅龄：他的肚子胀吗？

王刚：肚子按之是软的，有一点点胀，不是特别胀。然后他的大便是逐天减少的，以前是一天四次，后面就一天三次，再后面一天一次。

姚梅龄：麻烦您看一下护理记录，他最近的一次大便是偏硬？偏成型？还是偏烂偏稀的？以及大便的色泽质地。

王刚：这个我要出去查一下，等下汇报给您。

姚梅龄：另外舌头也是看不到的吧，他上了呼吸机。

王刚：是的，看不到。

姚梅龄：还有看一下他尿的记录，包括颜色、质地、量。

王刚：好的。

姚梅龄：我们来讨论一下，如果王医生等下能提供患者的二便情况就能讲的清楚些。我先讲咯！我们的辨证依据有几点，一个是黄疸，传统是分析到太阴和阳明的湿热，从视频上看比较像明黄，虽然王医生讲本人没有视频上那么黄，但还是看得到黄，而且检查的黄疸指数也升高，当然能提供二便信息就更好，不提供二便我们从他的脉象来讲，寸关脉滑还是以热为主、湿为次，滑脉是偏热重，可能还有发烧吧？

陈生：嗯，应该还有发烧，刚来的时候就38.5度以内，我们看一下体温记录表。

姚梅龄：看一下，11号还在烧，怎么12号体温就降下来了？

陈生：现在是这样的，患者用上了 ECMO，他的体温就控制住了，是机器把这个血抽出来调温的，所以估计连这个脉象也会出现假象， ECMO可以调控血流的速度以及体温的，固定在37度。

姚梅龄：哦！那我接着讲，这个患者脾胃湿热应该是有，何况他前期大便次数也增多，但如果这个脉滑是假象的话就要警惕，现在看来他这种皮肤明黄的颜色，跟摸到的脉滑，以及病情进展较快，从这三点对照起来分析，至少我个人考虑还是偏热为主，这个特征还是比较明显的，也就是湿热，但热重于湿的可能性大一些。第二个他开初就有咳嗽，有点干咳不厉害，偶尔有点胸闷，后面恶化的时候才有明显的胸闷，从这个角度来讲，是起于上焦焦膜及中焦焦膜的湿热，然后才陷入阳明，这才突然的呼吸闭阻。另外我不知道他是突然就昏迷再上ECMO？还是他并没有昏迷，而是打镇定剂？

陈生：他没有昏迷。

姚梅龄：没有昏迷，所以就不一定陷到心包，但是它也肯定影响了心和心包，因为他出现了脉率这么缓、那么迟，既往我遇过的病人脉率最迟缓的是每分钟32次心跳，我的经验多半就是湿痰阻滞，或挟有瘀血，所以我不知道陈主任您摸到这个病人有涩脉吗？脉不细就很难说有瘀血，如果舌质没有很黯或有瘀点、瘀斑，也没有明显的胸痛，就不好诊断他心有瘀血。

李晓良：没有，他舌质黯一点，但没有瘀点瘀斑。

姚梅龄：心瘀血、心包瘀血、真心痛都会痛，那他有剧烈的胸痛吗？

何秉儒：他有，他在中后期（2月12日）的时候有出现胸痛。

姚梅龄：哦！你发现了证据挺好，那可能需要加点化瘀药。现在二便的情况很重要，能取得信息最好，取不到只能勉强开点药，那么总体来讲，从他的寸关脉滑而实，应该是热挟了湿，有没有挟痰我不知道，他咳嗽有没有痰响呢？喉咙里有痰的感觉明显吗？如果有痰排不出那就提示是焦膜的痰，是上焦焦膜病诊断的要点，那就主要病所不在肺。

何秉儒：有痰，偶能咳出，痰中还带有血丝。

姚梅龄：哦！痰还有血丝，那还是入了血分。那我的想法是这样的，季节和国家的方案再结合传统和我们独特的研究，更结合这个患者的具体情况，我提一个方案供大家参考，等于仿宣白承气法，第一个承气汤改茵陈蒿汤，里面也有大黄，茵陈蒿汤也是走阳明，阳明的里重于表，如果他的大便色深，深黄、酱黄带有褐色，那更用的对；第二小便深黄如柏汁色，甚至小便短、小便不利，《伤寒论》讲：“小便不利者，身必发黄”，这个患者身这么黄，我估计小便有点欠利，小便欠利的标准是成年人每一次尿量少于180ml，少于120ml就是小便不利，我们掌握的标准基本上还接近事实真相，可惜病房是测量24小时尿量，那只能观察小便颜色，若小便色深我们就可以用茵陈蒿汤，那么宣白承气汤里面的瓜蒌壳可以用，通下不一定要用瓜蒌仁，因为瓜蒌壳就是宣上通下的主药，但是一定要用郁金、射干、枇杷叶、通草四样药，我建议还是要用上焦宣痹汤，里面的通草还祛湿热，而这个时候有胸痛的话，建议用茜草凉血散血止胸痛，也有点利湿热的作用，当然泽兰也可以止胸痛，但我在临床上用茜草的经验，个人觉得比泽兰要好一点，还比凌霄花更安全，所以用茜草，可以重用，他还曾经咳痰有血，茜草还可以凉血止血。现在的问题还有就是湿闭阻遏了心气、肺气，心气不通则脉搏缓慢，这个方子的力量我估计就不太够，各位有什么见解？我建议通草可以改成木通，通的力量会好点，毕竟他已经陷入了血分，通草主要走气分，木通却可以兼入血分，再加个牡丹皮，另外提高心率要不要加个降香，降香走少阴心经、厥阴心包经的气分血分都有作用，郁金也走厥阴的气分，搭配降香可以加强疏理肝气的作用，这样行不行？我提供一个这样的思路，虽然我们是用茵陈蒿汤来退黄疸，但他的源头是上焦，恐怕入上焦的药还得重用，这就是我的意见，你们有什么想法？

何秉儒：他的肾功能有问题，已经上了透析，那么他的尿量就不能这样估算了。

陈生：我认为这个病人心率这么慢，应该有心阳不足，需不需用些鼓动心阳的药，一般我临床上遇到心率慢的病人，葶苈子、黄连这些药我都是慎用的，这两味药明显会降低心率。

李晓良：温心阳可以用点桂枝、炙甘草。

何秉儒：我认为姚老考虑患者心率减慢的原因，更多是因为湿邪的阻滞为主，并不是寒凝，如果用温通的药要谨慎，因为这个疾病已经陷入到血分，用桂枝这类动血的药可能会有问题，因此姚老在通阳的药上选用木通，而不轻易用些温热药可能有这方面的考虑，而且所谓“通阳不在温而在利小便”，所以这里护理记录看不到单次尿量记录就比较可惜，只记载过一次24小时尿量有825ml，而大便的记录是从一开始的一天四次，逐渐减少，到昨日是没有解大便的。

姚梅龄：大家可以推翻的，这可是为了救人，知无不言！我这里的分析有很多漏洞，证据也不全，我只是参照了我的经验用药。

何秉儒：刚刚陈主任的意见是认为患者心率这么慢，以他的经验来讲是心阳不足，而且类似葶苈子、黄连这些泻肺寒凉的药就不建议使用，那姚老您这个处方的凉性是否偏重了些？而这样心率比较慢的情况我们还应该注意些什么？

姚梅龄：降香本身就温，郁金也是微温，而大黄在这里要同煎，按张仲景的话讲时取它“下瘀热”的作用，这里面湿邪到营血分才容易形成黄疸，所以瘀热在里就要下瘀热，当然大黄可以用轻一点，但是他的脉滑还真怕是假象耶！如果真的脉滑当然就提示有热，就跟《伤寒论》349条“伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”一样，这个滑脉就是主热，加上他的病情这么急，皮肤这么黄，也不显得暗黄，是一种阳黄，所以还是考虑热重于湿，而且“热结”了，热结了也可以导致心率减慢，我以往看过的一个病态窦房结综合征的病人心率36次/分，那是痰湿瘀热结，而这个病人也是热结才导致的心率慢，心率慢并不一定都是寒形成的，是湿邪阻滞，用叶天士的话叫“通阳不在温，而在利小便”，用木通就是通阳嘛！通阳这个脉率就会增快，不需要用附子、干姜，而法在利小便耶。

陈生：姚老，这个病人在没有上ECMO的时候心率是很慢的，维持不住的，按照理论来讲应该还是心阳不足的。

姚梅龄：也可能是湿邪阻滞，就像困顿也是湿阻气机嘛！就像我前面提的那个病态窦房结综合征的病人，他心率一慢可是会昏迷的，我却要用礞石滚痰丸来救耶！礞石滚痰丸里面不也有大黄还有黄芩等凉药吗，而且还有沉香、青礞石这些坠痰的药，那个病人体重364斤非常肥胖，肥人多痰嘛！用礞石滚痰丸泄掉了痰他就清醒了，连拉出来的大便里面都有痰涎，连那个病态窦房结综合征就好了，他自己可是一个五十年代的西医内科主任，这是一个用礞石滚痰丸这种凉药来提高心率的案例，方中顶多就沉香是温的。所以心率慢的病机多半是阻滞，有些瘀血阻滞，但更多的是湿邪阻滞，因此这个阻滞要通阳，不在温，法在利小便，当然我们用的凉药是要轻一点，因为过凉不利于通，但是通药不能少，你看郁金开胸痹，配上降香疏肝气来开胸气、理厥阴心包的血，甚至化心经的瘀血，这也是温通，再加上茜草，哪怕用二十克以上它化瘀止胸痛、提高心率的作用也会明显一点，而栀子宣他的郁热问题不大，就是大黄不要用太重就行了。

何秉儒：姚老，患者因为上了ECMO后体温就被控制住了，那我们要观察他是否还有表证，能否从汗出上了解，因为王刚医生在里面摸到他左手的寸脉还是浮滑的，那是否提示他表的风湿还存在，因为您处方中解表的药并不是很着重，只是用了上焦宣痹汤，如果患者无汗，是否提示患者仍有湿、甚至挟了寒郁闭了表，要不要考虑麻黄连翘赤小豆汤会比较合适？

姚梅龄：当时没叫王刚医生摸下汗，但戴着手套也摸不到啊！只能肉眼看有没有汗。

陈生：出汗基本观察不到，如果汗多护士就给擦掉了，而且体温也给控制住了。

姚梅龄：那他前面有几次发烧，护理记录里面都没有看到汗出的情况吗？

何秉儒：护理记录里面没有观察汗出的项目，只有体温表、心率、二便，而小便只记录了一次的24小时尿量，是2月10日的总尿量825ml，因为他也用了透析，所以记录不了每一次的尿量。

姚梅龄：你也可以加些麻黄试一试，因为我们看视频只看到他腹部皮肤黄，但并没有看到皮肤湿漉漉，更没有看到汗珠，所以可以加点麻黄，何况麻黄药理作用还直接提高心率。

何秉儒：然后大便的次数是从一开始一日四次，一直到昨天就不大便了。

姚梅龄：哦！那大黄还要加重一点，既然加了麻黄，那大黄就可以重一点，用麻黄也可以防到他里陷，表不解就会往里陷，《伤寒论》讲“表不解者，不可下”，这是张仲景再三交代的。唉！西医这些办法动不动就伤筋动骨，一竿子插到里面去，反正我是被搞晕了。

陈生：但是不弄也不行，命先保住才能争取时间，但就不利于我们中医观察病情。

姚梅龄：再看一下他现在的护理记录......疑！怎么他现在的心率上去了，每分钟有140次。

李晓良：那是因为他上了ECMO，并不是真正的心跳。

陈生：所以现在他的发烧是机器控制住了，心率也是假的，然后舌象也看不到，神志清不清楚也不知道，因为给镇静了，所以中医很被动，我们治疗上只能着重一个点，就是保持患者的大便通畅，看看最后能不能抢救回来。

姚梅龄：大家可以再提供多点意见，甚至可以彻底推翻我的方子都没有问题。唉！其实最好就是对比一下用ECMO前的脉象以及用ECMO后的脉象，这蛮重要的。

王刚医生从病区出来与姚老会面......

王刚：姚老您好，汇报一下，这个病人昨日跟今天都没有大便，现在已经给他灌肠了，所以腹部没有明显的胀大，腹部还是软的。

姚梅龄：王刚主任，你看到患者身上有汗出吗？

王刚：没有汗！但是他上了ECMO就不好说了。

陈生：皮肤应该没有手机上看那么黄，他的黄疸指数也不高。

姚梅龄：我提一个大致的处方，多少分量给大家念一下，我们用的很保守，当然他现在心率上去了就不要太顾忌了，他现在的心率在130次/分以上。

王刚：是的，他有心衰，但我刚才摸脉，他的心率已经没有这么快了，因为用了ECMO后他的心衰改善了，心率就自然下来了。

姚梅龄：好。那么茵陈，栀子，生大黄，瓜蒌皮，郁金，射干，枇杷叶，木通，茜草，牡丹皮，降香（后下，煎开10分钟），麻黄要用就用，大黄用了。平台限制，具体用量删除

李晓良：又有阳明的茵陈蒿汤，又有宣白承气汤。

姚梅龄：对的，就是少阳兼阳明，从这两条路走，用宣白承气汤的本意在于此，只是因为吴鞠通不太懂焦膜的独立性，于是就混淆在一起了。小何，你再念一下处方，征求一下大家的意见，尤其王刚主任你们第一线的医生，可以推翻我的，我水平跟经验都不够，我就看了十来例的新型冠状病毒肺炎患者，根本谈不上什么经验。

王刚：姚老您太谦虚了，原来这个病人在没转重症上这些机器之前我看过他一次，他是很典型的肝郁，两个关脉始终比较实而有力，属于中焦比较堵的状态，肾是偏虚的，当时印象很深刻，他当时忧郁的心态很明显，所以他皮肤黄，哪怕肝功能是好的，但中医来看他的肝气也是不通的，包括现在中焦也是堵的，肯定要疏通，姚老用的郁金、降香疏肝活血我是很同意的，然后大便不通，中医也讲中焦不通有腑实的表现，肯定也要通腑，所以姚老用大黄也是很好的，然后皮肤偏黄也要去湿热，这个茵陈都挺好的，上焦的话两寸滑，左寸是浮滑，说明是有点痰湿，姚老也用了瓜蒌可以化痰，我觉得都还行，但他上了ECMO，原则上中医讲他这个病人可能会有这个阳气不足的表现，或是心阳衰、心肾阳虚，因为他一直有喘，他为什么从一开始无创到有创再到上ECMO，就是因为氧合一直没有很好的改善，喘的很厉害，西医除了考虑肺的问题，但也有心衰的影响，当然这个心衰也源于肺，因为他后来改善了氧合，心脏损害的指标就下降了，说明他有病毒打击，也有氧合不好所导致的心肌缺氧，加上他有基础心脏病也加重了他的心肌缺血缺氧，也就是说这个病人的喘是很大的问题，这个喘除了有痰湿有毒邪以外，我考虑他还是有心阳虚的，而且虽然他的寸关滑，但尺脉是沉的，从这个角度要不要考虑他有虚、有虚喘的一方面。

姚梅龄：那您可以出个方子吗？

王刚：我现在不好出方子，我是昨天开了一个方，可以给姚老看一下，但我开的有点复杂，考虑的东西比较多。

何秉儒：姚老，因为这个病人有持续性的喘，王主任主要还是考虑有虚的问题。

姚梅龄：哦！他有喘啊？

王刚：对！他氧合不好，所以一直喘的很厉害，才导致后来插管上机。

姚梅龄：他肺的病变厉害吗？

王刚：肺的CT显示阴影还是比较多的，因此肺的氧合一直不好，包括插管上机后氧合也不好，现在氧浓度才80%，心衰也很快，心脏就不怎么收缩了，所以当时西医还一度怀疑心梗，但后来还是考虑病毒损害加心肌缺血缺氧，还有不排除一个应激性的心肌病造成心肌的损害，所以我才考虑他心阳虚或心肾阳虚的表现。

何秉儒：我念一下王主任昨日开的方子——泽泻20g，黄芪30g，葛根30g，柴胡30g，郁金15g，丹参20g，合欢花20g，远志10g，生晒参30g，肉桂5g，黑附片20g，白术30g，枳壳20g，桑白皮15g，地骨皮15g，木香10g，砂仁10g，干姜15g，桂枝20g，白芍20g。

王刚：这是我昨天开的，病人当时还没有上ECMO，但病人目前还没有服药，因为煎药要慢一天，要今天才能服药。

姚梅龄：隔到两层手套摸，摸不到手足的冷热吧？也没有摸到寸口脉部的皮肤凉吧？

王刚：因为他上了ECMO后可以控制体温，所以就算病人的体温不升，也可以用ECMO调控体温到37度，如果不用ECMO，病人体温可以35度都有可能，他是用机器把他的体温给控制高了，相当于有心阳虚都判断不了，因为机器替你的心脏跳动、替你的肺工作，所以有这个机器的因素在里面，至于他的手足末梢冰不冰凉我们确实也没去摸，也不太确定，但是他原来的喘很厉害，氧气老是不够，我还是考虑他有心肾阳虚的表现。

姚梅龄：我其实是想来学习的，现在来看你们谈的都成立，用了这个ECMO后连脉搏体温都不可靠，舌象也看不到，但有这几点偏向于可靠一点，一个是皮肤发黄可以看到，那个黄我认为偏于阳黄，你赞成吗？不会暗黄吧？

王刚：对，我赞成，不会暗黄。

姚梅龄：第二个，二便有比较大的可靠程度，他已经有两天不大便，如果从这点来考虑他阳虚，那要有几个条件，因为阳虚导致便秘，标准的是半硫丸证，但这个患者一个条件都不具备，比如说一个是“尺脉不应指”，比如说阳虚的“小便接近于失禁”，或小便色清，用张仲景的讲法叫“小便色白，少阴证悉具”，就是小便颜色淡到跟白开水一样，连尿比重都很低，估计这个患者不具备；还有一个就是偏虚寒，以寒为主、阳虚为次的便秘，即黄龙汤证，方中有附子、细辛再加大黄，那是寒为主，可以症见腹痛剧烈而便秘，脉象也沉、沉实有力，这个患者没有腹痛，腹部还是软的，这点也不像，但从他气喘后心率慢来看，如果喘憋的厉害，看来我这个方子还不行，太轻，估计要改用大陷胸汤来治。

陈生：姚老，我们先吃饭，边吃边谈。

姚梅龄：中医的辨证论治有一个重要的环节，这在教材上没有贯穿，就包括这次新型冠状病毒的四版、五版的国家方案都有这个问题，就是它的疾病分类不可能满足每一个病人的证型需要，它拟定的初期风寒闭肺或是热毒犯肺，难道所有病人都一个症状都不少，那不太可能，更不可能有的病人一个症状都不多，所以它需要满足哪些基本的条件，也就是诊断的主要依据，这在教材及国家方案都必须要予以明确，否则就给我们带来一些诊断讨论的混乱及困难，所以“主要诊断依据”这是第一条必须要明确，第二条关键还要排外，就像西医的内科鉴别诊断学，所以我们要诊断这个病人是否有阳虚，那要先确定他满足了几个基本条件，同时还要进行类似证的鉴别，所以这个病到底是阳虚，还是湿热结，或是水热交结，这些都要排外的。我们注意一下阳虚的排外症状，第一条比较直接的，患者“二便色深”又“二便闭结”，此处阳虚是不能成立的，这两点基本可以完全排外阳虚，尤其是肾阳虚，其实还要鉴别十二经脉、五脏六腑的阳虚，尤其是五脏的阳虚，当然阳经中的少阳为阳气之别使，也有阳虚证，但少阳焦膜的阳虚证很少见，特别需要诊断确着可靠才行，这些都要建立在排外的基础上，阳经的阳虚比较少，那阴经的阳虚都有，只是厥阴心包的阳虚在中医古籍中没有这种提法，那其他五脏的阳虚都有它们的诊断要点及鉴别，一般常见的阳虚就是肾阳虚，心阳虚都少见，比如我现在治疗的一个特发性心肌病的劳姓女患者，她就是典型的心阳虚而肾阳不虚，这个就非常少见。那么这个时病我们很少见到心阳虚这种程度，一般是指脾肾的阳虚，所以用“二便色深”、“二便闭结”这两点可以鉴别排外阳虚。第二个排外的证据是“暴病多实”，时病里面的少阴虚寒如真武汤证，实际上是以寒为主，阳虚为次的虚实夹杂证，这个徐姓病人很难讲有少阴虚寒的谛证，比如我们看的第一个病号的脉微细，那倒可能是少阴虚寒以虚为主，不是以寒实为主，张仲景的四逆汤是针对寒实为主、虚为次的虚实夹杂的偏实证，我们要排外的阳虚是以虚证为主的阳虚，那么在这个暴病里面就很难见到以虚为主的纯阳虚证，而且也很少见到以寒湿等邪气偏重的纯虚寒证，至于在这次的新型冠状病毒肺炎的病人里多不多见，我不知道！但从“暴病多实”这个理论来讲，出现一个纯净的少阴虚寒、肾虚寒、肾阳虚证的可能性很小，连《伤寒论》中有关大承气汤的条文都有“脉迟”的记载，甚至大陷胸汤也有“脉迟”的记载，所以并不是说湿热证就没有脉迟，它这个脉迟是因为气结，气为血之帅，气行则血行，气不行则血不行，所以我同意王刚主任讲的，跟肝气郁都有关系，气不行嘛！所以这个病人我们走湿热结来治看看，何况他大便还两三天不解。

王刚：是的，今天还打算给他灌肠了，是用开塞露及乳果糖来灌肠。

姚梅龄：不过小何啊！他有气喘，我们还真得变变方，宣痹汤可能力量就不够了，宣痹汤就只保留郁金。

何秉儒：射干、枇杷叶、木通都不要了，用大陷胸丸？

姚梅龄：对，用葶苈子、杏仁，甚至用点芒硝，这一两天是转危为安的关键，要不然就陷进去了，所以郁金跟瓜蒌壳都保留，不能光泄，还要开，要一开一泄。这个处方给王主任参考，主要看王主任的意见。

陈生：另外姚老跟您汇报一下，我们院的葶苈子是苦葶苈，我尝过，一开始入口不苦，回味有苦味。

姚梅龄：那就好，苦葶苈子才是正品，那个甜葶苈子嚼到后面都不苦。你药品质量解决了就好，反正我们德馨中医馆的药房已经严阵以待，另外你如果缺医生我们也可以提供，我们都是强手的，供您差遣，呵呵！

何秉儒：姚老，那么我跟您确定一下处方和剂量，生大黄几克？

姚梅龄：用了麻黄还用了芒硝，那生大黄用10g，瓜蒌壳12g，茜草20g，牡丹皮10g，降香9g后下煎开10g，生麻黄10g，芒硝8g冲服，就这样，可能会好一点。

何秉儒：开几包？

姚梅龄：我只敢开两包，以后由陈主任来掌握耶！我真不敢开，情况不明决心大不起来耶！

何秉儒：煮多久？

姚梅龄：这个要煮开45分钟都不要紧，浓缩一点，要水少，因为他有水湿。

具体处方如下：

会诊结束后，返程途中姚老的再讲解：

姚梅龄：这个徐姓患者的病历要拿到手最好，其实我又忘记了要开“甘遂”，而且可以考虑用千金犀角散，因为我有点担心之前他使用过太多附子、桂枝这类补阳助火的药，毕竟患者有咳痰带血的症状，所以我提点了他们阳虚的鉴别诊断，还举例了《伤寒论》大承气汤、大陷胸汤中都有脉迟的记载，那都不是阳虚而是热结所致，因为这个患者从初期大便一天四次到最后便秘了，不能不考虑这些问题。还有一点就是我们还是要争取能进到病房里面，因为脉诊太重要了，除了可以把生死关，但更重要的是可以把疾病的机转关，好比《伤寒论》讲的“此为逆”、“此不为逆”，这是张仲景再三交代的，这个脉诊能把机转关的手段，我没有在《临证脉学十六讲》中强调，这很可惜，这本书到底是部仓促之作，这场瘟疫显得我们中医挺狼狈，很多客观问题都不好谈，作为中医，这个脉诊必须要过关，因为我们要救人耶！如果我们能通过中医的治疗，让这些病人在轻中症的情况就逆转回来，而不转变成重症或危重症，那就不会用上西医的这些如ECMO的机器，因为上了我们中医就很被动了。